ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Шистосомоз (бильгарциоз) - хронически протекающий гельминтоз, вызываемый шистосомами и характеризующийся преимущественным поражением мочеполовых органов и желудочно-кишечного тракта. Понятно некоторое количество видов шистосом. Возбудитель шистосомоза мочеполовых органов - гельминт Schistosoma haematobium.

Эпидемиология. Шистосомоз мочевой системы - одно из более всераспространенных урологических болезней (рис. 9.1, см. цв. вклейку). Это большая группа тропических биогельминтов, вызываемых ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ плоскими гельминтами, относящимися к классу Trematoda, роду Shistosoma. Шистосомоз обширно всераспространен в странах Африки, Азии, Латинской Америки, в особенности в Египте и Ираке. Это болезнь уносит раз в год 500 000 жизней; по данным ВОЗ им мучаются до 300 млн человек, а еще 600 млн человек могут быть заражены. Шистосомоз - важная социально-экономическая ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ неувязка в ряде государств, так как хворают в большей степени люди трудоспособного возраста; соотношение парней и дам 5 : 1.

Инфецирование происходит при контакте с водой, содержащей личинки (церкарии) шистосомы, в прибрежных, отлично прогреваемых участках рек, ирригационных каналов и других водоемов с неспешным течением и богатой растительностью.

В эндемичных районах уровень зараженности шистосомозом более высок ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ у лиц 10-20 лет, живущих в неблагоприятных социально-экономических и санитарно-гигиенических критериях. При всем этом область распространения заболевания повсевременно расширяется вследствие передвижения населения, проведения оросительных работ и сотворения водохранилищ.

Этиология и патогенез. Возбудитель мочеполового шистосомоза - трематода Schistosoma haematobium. Самцы и самки паразита различаются размерами: длина самца гельминта от ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 4 до 15 мм, ширина - 1 мм, длина самки - до 20 мм, ширина - 0,25 мм. Яичка гельминта очень маленькие, поперечником всего 0,1 мм, округлой формы, с шипом на одном из полюсов.

Цикл развития шистосом связан со сменой владельцев. Выделяют две формы: личиночная форма находится снутри улитки-моллюска (промежный владелец); половозрелая - в человеческом организме (окончательный ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ владелец). Промежными хозяевами могут быть три вида моллюсков: Bulinus trancatus, Bulinus becari и Bulinus wrisht.

Миграция шистосомы происходит последующим образом (рис. 9.2, см. цв. вклейку). Выделяясь из человеческого организма с мочой, яичка паразита попадают в воду каких-то пресноводных водоемов. В воде оболочки яиц стремительно разрываются, и из их ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ выходят промежные формы гельминта - мирацидии. Для предстоящего развития они нуждаются в промежном хозяине. Для Schistosoma haematobium такими промежными хозяевами являются пресноводные моллюски нескольких видов (Bullinus truncatus, Bullinus forskali, Bullinus tropicalis, Physopsis afri-cana и др.). Лучшая температура воды для их обитания 20-25°С, температура воды ниже 0°С и выше 50°С ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ вызывает смерть моллюсков. Моллюски предпочитают водоемы с неспешным течением (менее 25 см/с). В распространении моллюсков огромную роль играет наличие еды: специфичной растительности, одноклеточных водных растений, также микробов, детрита. После сезона дождиков отмечается резкое возрастание популяции моллюсков.

Мирацидий просачивается в тело моллюска, где находится от4 до8 недель. В этот период происходит предстоящее развитие ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ гельминта. Установлено, что в промежном хозяине происходят циклы бесполого размножения, дающие начало поколению хвостатых личинок шистосомы - церкариев.

Ежесуточно из зараженного моллюска в воду выделяется несколько тыщ церкариев, длительность жизни которых один-два денька.

При нахождении человека в воде, зараженной гельминтами, церкарии могут внедриться в его организм через неповрежденную кожу ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ либо слизистые оболочки. Проникновению церкариев содействует наличие у их на головном конце 5 пар желез, выделяющих литические вещества. Не считая микроскопичного ранения в месте проникания церкария других конфигураций на коже не наблюдается. Внедряются головка и тело, а хвост отторгается, образуя метациркарий.

Приблизительно через 30 мин после попадания в человеческий организм ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ благодаря активному движению и лизису тканей церкарии попадают в капилляры кожного покрова, а потом в венулы и поболее большие кровяные сосуды. По венам церкарии добиваются правого предсердия и правого желудочка сердца и попадают в легочные капилляры. Для этого требуется некоторое количество дней, в течение которых некие личинки разрушают маленькие ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ кровяные сосуды, что сопровождается геморрагическими проявлениями. Спустя 5 дней с момента внедрения через кожный покров церкарии добиваются портальной вены и оседают в ее маленьких внутрипеченочных ветвях.

Через 3 недели после инфецирования человека личинки мигрируют в мезентериальные, дуоденальные венозные сплетения, также в венозные сплетения мочевого пузыря. Одной из особенностей шистосом будет то, что ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ их взрослые особи паразитируют не в просвете кишечного тракта, как большая часть гельминтов, а в большей степени в венах мочевого пузыря либо кишечного тракта. К 10-12-й неделе личинки паразита добиваются половой зрелости и самки начинают откладывать яичка в сосудистом русле.

Спазм сосуда содействует проникновению яичка через сосудистую стену и ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ выходу в окружающие ткани. В большинстве случаев яичка шистосомы локализуются в подслизистом слое мочевого пузыря, в редчайших случаях их можно найти в слизистой мочевого пузыря, также в мышечном слое. За счет литических ферментов, выделяемых находящимся в яичке зародышем - мирацидием, яичка шистосомы в состоянии «пробуравливать» слизистую мочевого пузыря и ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ попадать в его просвет. Потом с током мочи яичка выделяются во внешнюю среду, и цикл развития повторяется.

Таким макаром, в цикле передвижения шистосомы можно выделить три периода:

1) допеченочный - с момента внедрения в сосудистое русло до попадания в воротную вену печени;

2) печеночный - развитие паразита в системе воротной вены, где происходит достижение ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ половой зрелости и различия по полу;

3) постпеченочный - самка поселяется в геникоформном канале самца, и самец несет самку на для себя, двигаясь против течения крови, направляясь в венозные сплетения малого таза, у парней - в мочепузырно-простатическое сплетение. Миграция происходит до того времени, пока это позволяет ширина просвета сосудов. Потом ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ самка покидает собственного напарника и откладывает яичка.

При отложении яиц паразита в подслизистом слое мочевого пузыря либо в предпузырном отделе мочеточника со стороны последних наблюдается реакция на постороннее тело, характеризующаяся скоплением эозинофилов, циклопических клеток, гистиоцитов. Слизистая этих органов гиперемированная и отечная. В предстоящем в этих участках наблюдается образование специфичной ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ шистосомозной гранулемы - бильгарциомы. На месте этого инфильтрата потом может появляться специфичная шистосомозная язва либо замещение гранулемы фиброзной тканью. Мощный нрав этого процесса приводит к «сморщиванию» мочевого пузыря. Не считая того, погибшие яичка могут подвергаться кальцификации.

Симптоматика и клиническое течение. Клинические симптомы шистосомоза мочеполовых органов делятся на общие и ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ местные.

Общие симптомы связаны с токсическими и аллергическими реакциями на продукты жизнедеятельности и распада паразита либо его яиц.

Местные симптомы можно условно поделить на кожные и мочевые. 1-ые связаны с проникновением через кожу личинок гельминта, 2-ые - с травматизацией стены мочевого пузыря яичками шистосомы.

По клиническому течению выделяют острую и приобретенную ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ стадии шистосомоза. Острая стадия длится около 2 недель. Для нее свойственны проявления дерматита в местах проникания церкариев длительностью до 5-6 сут, лихорадка и общее недомогание.

Зависимо от сенсибилизации организма выраженность кожных проявлений может быть от малозначительного зуда до довольно суровых токсических и аллергических поражений. Конкретно в момент проникания церкариев ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ через кожу человек чувствует боль, как при уколе иглой.

В период передвижения паразитов вследствие прохождения гельминта через легочные сосуды может наблюдаться кашель с отхождением густой мокроты, время от времени кровохарканье. Возникают и симптомы интоксикации - боль в голове и боли в конечностях, потливость.

В это время определяют лейкоцитоз и эозинофилию. Время ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ от времени растут в размерах печень и селезенка. Выраженность общих симптомов находится в зависимости от персональной чувствительности хворого и массивности инвазии паразитами.

В среднем через 10-12 недель после инфецирования, т. е. в период отложения шистосомой яиц, признаки интоксикации усиливаются. Пациенты сетуют на слабость, резвую утомляемость, недомогание, боли понизу животика, почаще ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ в области правого подреберья, мигрень и болезненность в мышцах, стойкое увеличение температуры тела. С момента фиксации яиц в стене мочевого пузыря начинают появляться шистосомозные бугорки вокруг яиц, развиваются микроабсцессы с следующими фиброзными переменами пораженных тканей. В этот период более нередкий симптом - терминальная гематурия - выделение крови в конце мочеиспускания.

При мощном ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ поражении слизистой оболочки мочевого пузыря может наблюдаться и полная гематурия. Типично также присоединение симптомов цистита - более частое и болезненное мочеиспускание. Некие нездоровые указывают на резкую боль в уретре во время либо в конце акта мочеиспускания.

При продолжительном нахождении паразита в человеческом организме шистосомоз приобретает хроническое течение, когда с момента отложения ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ яиц до их возникновения в моче нездоровых может пройти несколько месяцев. Различают легкую, среднетяжелую, томную и очень томную формы течения заболевания.

При легкой форме у нездоровых жалоб нет, нарушения мочеиспускания малозначительны, работоспособность сохраняется; при средней тяжести - дизурия выражена ясно, растут печень и селезенка, развивается анемия; томная ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ форма характеризуется частыми обострениями приобретенного цистита, продолжающегося годами, выраженной дизурией. Часто развиваются отягощения - цирроз печени, стриктуры мочеточника, гидронефроз, микроцистис. Нездоровые теряют трудоспособность. Эта форма тяжело поддается исцелению и может окончиться смертельным финалом.

Клиническое течение заболевания находится в зависимости от степени распространения специфичного процесса в органах мочевой системы и нрава пролиферативных ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ и восстановительных процессов в тканях, приводящих к развитию осложнений заболевания (камешков почек и мочевого пузыря, гидронефроза, приобретенной почечной дефицитности, рака мочевого пузыря).

Отягощения шистосомоза мочеполовых органов можно условно поделить на ранешние и поздние. К ранешным осложнениям относятся вторичные инфекционно-воспалительные поражения мочевых и половых органов - цистит, пиелонефрит, эпидидимит, простатит.

Поздние ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ отягощения развиваются на фоне долгого персистирования возбудителя в организме. К ним относятся опухоли мочевого пузыря и мочеточника, стриктуры мочеточника, гидронефроз.

Диагностика базирована на данных эпидемиологического анамнеза, клинических проявлениях и результатах лабораторных и инструментальных исследовательских работ.

При постановке диагноза шистосомоза огромное значение имеет установление факта пребывания пациента в эндемическом очаге заболевания ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. При анализе клинических симптомов настороженность у доктора должно вызвать сочетание общих проявлений, кожной сыпи с дизурией и гематурией.

Решающее значение в диагностике шистосомоза придается микроскопии мочи. Абсолютный признак заболевания - обнаружение яиц шистосомы в моче при овоскопии. Понятно, что яичка шистосом выделяются с мочой более активно около пополудни; но ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ для их обнаружения обычно изучат всю суточную порцию мочи. Если это нереально, то сбор мочи проводят с 10 до 14 ч.

Собранную мочу отстаивают в больших банках, надосадочную жидкость сливают, а осадок центрифугируют. Микроскопию осадка проводят в немного затемненном поле зрения. Ввиду неравномерности выделения яиц с мочой нужны повторные анализы. По общему ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ анализу мочи велика возможность выявления гематурии, протеинурии, лейкоцитурии.

Цистоскопия непременно производится при подозрении на шистосомоз. Очаговую гиперемию слизистой оболочки со смазанным сосудистым рисунком можно рассматривать как более преждевременное проявление шистосомозного поражения мочевого пузыря. Но этот признак очень неспецифичен. Более информативно обнаружение шистосомозных бугорков - незначительно возвышающихся над слизистой ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ образований желтоватого цвета размером с булавочную головку (рис. 9.3, см. цв. вклейку).

Соответствующий признак шистосомозных бугорков - отсутствие зоны гиперемии вокруг их и какого-нибудь упорядоченного расположения их в мочевом пузыре. При приобретенном течении заболевания вследствие нарушения кровотока в стене мочевого пузыря слизистая бледная.

Патогномоничный признак шистосомоза на этой стадии - наличие ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ «песчаных пятен» на слизистой мочевого пузыря, представляющих из себя мертвые кальцифицированные яичка шистосом, находящиеся в подслизистом слое и просвечивающие через истонченную, недостаточно васкуляризированную слизистую мочевого пузыря. «Песчаные пятна» указывают на продолжительность шистосомозной инвазии.

Рис. 9.4. Обзорная урограмма. Псевдо-калькулезная кальцификация мочевого пузыря и дистальных отделов мочеточников шистосомозного генеза

При цистоскопии можно выявить ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ также полипоидные разрастания слизистой оболочки мочевого пузыря, подслизистые кровоизлияния, эрозии и язвы. Полипоидные разрастания снаружи напоминают папиллому и часто являются источником гематурии. Предпосылкой кровотечения также могут быть шистосомозные язвы. Они имеют соответствующие наружные признаки - кратерообразные края и некорректную форму.

При подозрении на шистосомозную инвазию во время цистоскопии ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ время от времени делают биопсию участка патологически модифицированной слизистой оболочки мочевого пузыря. Биопсированную ткань раздавливают в капле глицерина меж предметными стеклами и изучат под микроскопом.

Всем нездоровым с подозрением на шистосомоз нужно делать рентгенологические исследования - обзорную и экскреторную урографию. На обзорной рентгенограмме можно выявить обызвествление органов мочеполовой системы. Понятно, что погибшие яичка ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ шистосом кальцифицируются. Это позволяет узреть контуры очагов обызвествления в стене мочевого пузыря либо мочеточника (рис. 9.4), семенных пузырьков в виде «медовых сот» (рис. 9.5), также вторичное камнеобразование в почках и мочеточниках вследствие стриктур дистальных отделов мочеточников шистосомозного генеза (рис. 9.6). Экскреторная урография дает информацию о проходимости мочеточника и наличии гидронефротической трансформации (рис ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. 9.7). Более соответствующие для шистосомоза локализации стриктур мочеточника - дистальный и интрамуральный отделы (рис. 9.8). Нисходящая цистография позволяет оценить размеры мочевого пузыря, что имеет огромное значение в диагностике микроцистиса.

Рис. 9.5. Обзорная урограмма. Линейная кальцификация мочевого пузыря и семенных пузырьков («медовые соты») вследствие шистосомоза

Рис. 9.6. Обзорная урограмма. Вторичное камнеобразование в почках и ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ мочеточниках вследствие стриктур дистальных отделов мочеточников шистосомозного генеза

Рис. 9.7. Экскреторная урограмма. Правосторонний уретерогидронефроз вследствие стриктуры дистального отдела правого мочеточника шистосомозного генеза. Нефункционирующая левая почка

При обследованиях в эндемических очагах и эпидемиологических исследовательских работах в группах риска употребляют внутрикожные аллергические пробы с шистосомозным антигеном. Специфика серологических способов исследования недостаточно высока, но время от ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ времени делают реакции связывания комплемента, непрямой гемагглютинации, иммуноферментный анализ с сывороткой крови пациента.

Дифференциальная диагностика. Наличие бугорков в мочевом пузыре типично также для туберкулеза мочевого пузыря. Отличительные признаки шистосомозной этиологии - отсутствие упорядоченности в расположении и венчика гиперемии вокруг этих бугорков.

Полипоидные разрастания слизистой оболочки, соответствующие для шистосомозного поражения ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ, нужно дифференцировать от опухоли мочевого пузыря. Часто окончательный диагноз устанавливается только после выполнения эндовезикальной биопсии.

Рис. 9.8. Экскреторная урограмма. Стриктуры дистальных отделов обоих мочеточников шистосомозного генеза

При выявлении на рентгенограммах участков обызвествления нужно проводить дифференциальную диагностику мочекаменной заболевания и вторичного камнеобразования в мочевом пузыре.

Исцеление. Современная медицина располагает высокоэффективными фармацевтическими продуктами для ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ исцеления шистосомоза. Стоит отметить, что медикаментозная терапия успешна при неосложненном шистосомозе. При развитии осложнений часто приходится прибегать к хирургическим способам.

Высокоэффективен при всех шистосомозах празиквантел (бильтрицид). Продукт назначают перорально в дозе 20-60 мг/кг в 1-3 приема маленькими курсами. Другой нередко применяемый продукт - ниридазол (амбильгар) - назначают перорально взрослым в ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ дневной дозе по 25 мг/кг в течение 5-7 сут. Дозу делят на утренний и вечерний приемы. Метрифонат является продуктам резерва при шистосомозной инвазии, его назначают однократно в дозе 7,5-10 мг/кг. Другой продукт резерва - гикантон (этренол) - назначают однократно внутримышечно в дозе 2-3 мг/кг. В последние годы стали использовать стильбокаптат (астибан) 8-10 мг ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ/кг, внутримышечно, раз в неделю; курс исцеления 5 недель.

Хирургическое исцеление делают при развитии осложнений, в большинстве случаев - при стенозах мочеточника.

Эффективность проведенной терапии оценивают на основании долгого (в течение нескольких месяцев) и кропотливого клинического и гельминтологического исследовательских работ, потому что вероятны рецидивы заболевания. Для контроля эффективности специфичной терапии шистосомозов употребляют серологические реакции ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. Они становятся отрицательными через 3 мес после исчезновения червянной инвазии. При осложнениях основного заболевания (стенозах мочеточника, камнях почек и мочевого пузыря и др.) делают оперативное исцеление, которому должен предшествовать курс медикаментозной терапии.

Прогноз при условии своевременного предназначения специфичной терапии подходящий.

Контрольные вопросы

1. Каковы этиология и патогенез шистосомоза?

2. Каковы симптоматика и клиническое ГЛАВА 9. ШИСТОСОМОЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ течение шистосомоза?

3. С какими болезнями следует проводить дифференциальную диагностику шистосомоза?

4. Какие современные способы определения и исцеления шистосомоза Вам известны?


glava-9-sovet-direktorov-nablyudatelnij-sovet-akcionernogo-obshestva-pravovie-osnovi-deyatelnosti-akcionernih-obshestv.html
glava-9-stalin-i-antifashistskaya-vojna.html
glava-9-struktura-i-sroki-provedeniya-sorevnovaniya-chempionat-rossijskoj-hokkejnoj-ligi.html